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医療関連感染に関する基本方針

目的

第1条

医療関連感染予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応等、当法人内における医療関連感染対策体制を確立し、患者・利用者に適切かつ安全で質の高い医療サービスを提供することを医療関連感染の基本方針とする。なお、本基本方針は、医療法施行規則に定められる「院内感染対策のための指針」とする。

医療関連感染対策に関する基本的考え方

第2条

病院・施設 環境には、感染症患者や病原体保菌者(感染源)と基礎疾患を持つ易感染患者(感受性宿主)が同一空間に 存在し、両者に共通して接触する医療従事者が媒介者(感染経路)となり病原体の伝播・感染が起こり易い。また、抗菌薬の使用により薬剤耐性菌感染が起こり易い環境でもある。 従って、院内感染の発生を未然に防ぎ、院内感染が発生した場合はその原因を速やかに特定し、感染を封じ込め、終息を図ることが重要 となる 。院内感染を起こさないための危険管理と起きてしまった場合の危機管理からなる感染制御を医療関連感染対策の基本的な考え方とする。

医療関連感染対策のための委員会、その他の当法人の組織体制

第3条

法人の医療安全推進に関する委員会と組織体制について示す。

【医療安全推進室】

法人における医療関連感染対策管理に関する実務を主として担当する部門である。当法人内の感染対策活動の中枢を担う医療関連感染管理委員会の事務局として、感染管理担当者がこれの取りまとめを行う。当法人内外の感染症情報を収集し、分析を行う。また、感染対策活動の必要性、重要性を全職員に周知徹底する。

【医療関連感染管理委員会】

感染対策に関する法人全体の問題点を把握し改善策を講じる等、感染対策活動の中枢的な役割を担うための諮問機関として活動する医療関連感染管理委員会を設置する。医療関連感染管理委員会は、毎月1回定期的に開催する。ただし、重篤な医療関連感染が発生した場合、委員長は直ちに臨時医療関連感染管理委員会を招集する。医療関連感染管理委員会は、設置要綱に定める者及び委員長が必要と認める者で構成する。

【感染制御チーム:ICT】

医療関連感染に関する組織横断的に実践的な活動を担う組織として感染制御チーム(以下「ICT」という)を設置する。医療関連感染管理委員会及びICTに関する設置要綱は別に定める。

感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針

第4条

医療関連感染対策の研修は、基本的考え方及び具体的方策について、個々の職員の感染管理に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチーム一員としての意識の向上等を図ることを目的とする。入職時研修のほか、医療関連感染対策に関する研修を全職員対象に年2回実施する。また、必要に応じて臨時の研修を行う。外部委託業者を対象とした研修を年1回以上実施する。研修の実施内容(開催または受講日時、出席者、研修項目等)を記録し保存する。本研修会は必須研修であり、勤務の都合等で参加できない職員には、ビデオ研修等によって受講できるように工夫する。

職員の感染発生状況の報告に関する基本方針

第5条

職員は、感染を疑う諸症状(発熱、咳嗽、鼻汁、喉の違和感、倦怠感等)がある場合には、必ず所属長に相談し判断を仰ぐ。各感染症の発生情報を迅速に把握し、感染症報告を義務付ける。これを医療安全推進室にて一元管理する。感染管理担当者はこの情報を周知し、法人内での感染拡大を防止する。感染管理担当者は、重要な検討内容、医療関連感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況を含め、管理者へ報告する。
 
※詳細は感染症発生報告マニュアルに定める。 感染症法上の届出が必要な感染症が発生した場合や保健所等への報告が必要である場合は、医師あるいはセンター長が届出を行う。

医療関連感染発生時の対応に関する基本方針

第6条

医療関連感染発生を疑われる事例が発生した場合は、感染症発生報告マニュアルに基づき報告する。医療関連感染が発生した場合は、発生状況を把握し、速やかに発生原因を分析、対策を実施する。また、関係職員に周知し、感染拡大防止に努める。臨床的あるいは微生物学的に医療関連感染のアウトブレイクが疑われる場合、医療関連感染管理委員会の委員長は臨時の医療関連感染管理委員会を招集し、疫学的調査に基づいた状況の把握と原因の特定を行い、感染経路の遮断・拡大防止策を立案するとともに、全職員に周知徹底し、アウトブレイクの早期終息に努める。委員長は追跡調査を行い、院内感染の終息を確認する。法人内で対応が困難な事態が発生した場合等、必要に応じて保健所と連携を取り対応する。

患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

第7条

本方針について、患者・利用者等から閲覧を求められた場合はこれに応じる。また、医療関連感染に関する基本方針は、法人ホームページに開示する。

その他の当法人における医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針

第8条

本方針によって定めたマニュアルに基づき医療関連感染対策を実施する。マニュアルは全職員への周知徹底を図るとともに、常に最新の知見に基づき、随時マニュアルを見直し改定を行う。

方針の改廃

第9条

本方針の改廃は、医療関連感染管理委員会にて提案し、経営会議を経て、理事会の審議を執り行う。ただし、軽微な変更は理事長が行うことができる。

付則(平成31年2月5日制定)

この基本方針は、平成31年4月1日から施行する。
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