1.目 的
この方針は、社会福祉法人農協共済別府リハビリテーションセンターが運営する診療事業において、患者の人生の最終段階における適切な意思決定支援を推進することを目的として、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づき定めます。
2.適切な意思決定支援に関する基本的な考え方
人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする医療・ケアチーム（以下「チーム」といいます。）が、最善の医療・ケアを作り上げていくため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人（以下「本人」といいます。）の意思決定を基本とし、医療・ケアを進めます。
3.「人生の最終段階」の定義
(1)がんの末期のように、予後が数日から長くとも2～3か月と予測ができる場合
(2)慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
(3)脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から数年にかけ死を迎える場合
なお、どのような状態が人生の最終段階かは、本人の状態を踏まえて、チームにて適切に判断
します。
4.人生の最終段階における医療・ケアの在り方
(1)医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行い、それに基づいて医療・ケアを受ける本人がチームと十分に話し合い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとします。
(2)本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるようにチームが支援し、本人との話し合いを繰り返し行います。
(3)本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを繰り返し行います。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めます。
(4)医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、チームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。
(5)チームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行います。
(6)生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本方針では対象としません。
5.人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
(1)本人の意思の確認ができる場合
①人生の最終段階における医療・ケアの方針（以下「方針」といいます。）の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。そのうえで、本人とチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、チームとして方針を決定します。
②時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、チームにより、適切な情報の提供と説明を行い、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるよう支援します。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し行います。
③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめます。
(2)本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、チームの中で慎重に判断します。
①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行います。
③家族等がいない場合及び家族等が判断をチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。
④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめます。
(3)複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記(1)及び(2)の場合において、方針の決定に際し、
①チームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
②本人とチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
③家族等の中で意見がまとまらない場合や、チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、チーム以外の者を加えて、方針等について検討及び助言を行います。
6.方針の改廃
本方針の改廃は、経営会議を経て、理事会で決定します。ただし、軽微な変更は理事長が行います。
付則（令和6年5月27日制定）
この基本方針は、令和6年6月1日から施行する。
